玉掛け技能講習 受講申込フォーム

■ 受講者に関する事項

受講者様の氏名
フリガナ
旧姓を使用した氏名、通称の併記の希望
（いずれかを選択する）
する しない
併記を希望する氏名又は通称
修了証に旧姓又は通称の併記を
希望する場合はここに記入する
生年月日（西暦）
年 月 日
受講者様の現住所
〒 ※半角数字、ハイフンなし
受講者様と直接連絡が
取れる電話番号
※半角数字、ハイフンなし
メールアドレス
勤務先
※ 領収証の宛名について勤務先の会社名を希望される方はご記入ください
勤務先の住所
〒 ※半角数字、ハイフンなし
勤務先の電話番号
※半角数字、ハイフンなし

■ 一部科目免除に関する事項

玉掛けの特別教育修了し、1t未満クレーン、移動式クレーン、デリック玉掛け業務に6カ月以上従事した経験を有する者

上記について証明する場合は以下の項目も入力してください。

業務内容
従事期間
年　 月　 日
〜
年　 月　 日
事業所の住所
〒 ※半角数字、ハイフンなし
事業所の名称
代表者氏名

上記業務内容及び従事期間について、相違ないことを証明します。

申込フォーム入力日
年　 月　 日

■ 画像アップロード 対応ファイル形式: .jpg, .jpeg, .png, .pdf / 最大5MB

以下についてはスマートフォン等で撮影していただいた画像ファイルをアップロードしてください。
ファイル名は「半角英数字」でお願いいたします。

画像【 顔写真 】

画像【 運転免許証 （表） 】

画像【 運転免許証 （裏） 】

画像【 講習修了証 】