車両系建設機械（解体用）運転技能講習 受講申込フォーム

■ 受講者に関する事項

受講者様の氏名
フリガナ
旧姓を使用した氏名、通称の併記の希望
（いずれかを選択する）
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併記を希望する氏名又は通称
修了証に旧姓又は通称の併記を
希望する場合はここに記入する
生年月日（西暦）
年 月 日
受講者様の現住所
〒 ※半角数字、ハイフンなし
受講者様と直接連絡が
取れる電話番号
※半角数字、ハイフンなし
メールアドレス
勤務先
※ 領収証の宛名について勤務先の会社名を希望される方はご記入ください
勤務先の住所
〒 ※半角数字、ハイフンなし
勤務先の電話番号
※半角数字、ハイフンなし

■ 画像アップロード 対応ファイル形式: .jpg, .jpeg, .png, .pdf / 最大5MB

以下についてはスマートフォン等で撮影していただいた画像ファイルをアップロードしてください。
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画像【 顔写真 】

画像【 運転免許証 （表） 】

画像【 運転免許証 （裏） 】

画像【 講習修了証 】